Por Carlos Giraldo

1.La pandemia puso en evidencia los descocidos del sistema de seguridad social en salud. La atención está puesta en las unidades de cuidado intensivo, los muertos y los contagios medidos en pruebas positivas. O sea, el énfasis está puesto en la enfermedad, la alta tecnología y el consumo de servicios de alto costo. Morbicentrismo dicen los entendidos, un enfoque en el que hay unos cuantos ganadores y muchos perdedores: ganan los vendedores de tecnología, insumos y medicamentos, ganan las EPS sus réditos de manejar la plata y administrar el sistema; pierden los pacientes y sus familias que entran en una situación dramática entre la vida y la muerte, las IPS que se ven sobrepasadas en sus posibilidades de atención y desestabilizadas financieramente; pierde la sociedad paralizada en sus posibilidades productivas, de confinamiento en confinamiento; pierden los entes gubernamentales sobrepasados por la situación.

Por otro lado, se desestima la prevención y la atención primaria. La vacunación va muy lenta. Se disminuyeron los esfuerzos en el diagnóstico precoz y la detección temprana, se desestimaron los cercos epidemiológicos, y cuando se realizan los cercos se le pide a la gente que se aísle sin que se tenga claro qué va a pasar con su trabajo o con su manutención si vive del rebusque. En últimas, se afectaron de manera grave las intervenciones precoces, de menor complejidad y de menor costo. He ahí la radiografía más simple de lo que es el momento, que proyecta como en un espejo lo que ha sido el Sistema General de Seguridad Social en Salud desde 1993, hace 27 años, con variaciones menores. Se podría vaciar la información en una plantilla que evidenciaría el carácter sistemático de la falla.

En síntesis, es un sistema de salud con una pésima imagen. Aunque la gente mide el sistema en términos de servicios recibidos o, mejor, servicios consumidos, y en esto se centra el accionar del sistema, que, como hemos dicho, se enfoca en la enfermedad; aun así, se queja de él, imaginariamente el sistema no es una fuente de seguridad para las personas, pero, además, la cantidad creciente de tutelas representa la parte formal de la insatisfacción. Para los trabajadores de la salud este sistema es una pesadilla.

Dado que los costos fijos del sistema son altos por su sometimiento a la lógica del mercado, la estabilidad financiera –así sea precaria del sistema-, se logra a costa de las condiciones laborales de los trabajadores de la salud y, por lo tanto, a costa de su vida, la vida de su familia y sus sueños. Para el sector académico este sistema de salud es un lastre que disolvió los ideales del ejercicio de las profesiones y los oficios relacionados con la salud y, por lo tanto, es un mal ejemplo para la formación. Los prestadores, tanto públicos como privados, mantienen una estabilidad precaria y en vilo que se proyecta a todo su desempeño.

2. Las normas y reformas no han escaseado en este sistema de salud. Podríamos decir que hay una inflación de ellas. El proyecto de ley 010 es una reforma más, un eslabón más en una cadena sin fin, hasta la próxima reforma. Hay para todos y para todo: atención integral, trabajo en equipo, atención según las necesidades del paciente, atención primaria, modelos integrados de atención, redes de servicios, coordinaciones y vigilancias y evaluaciones y un gran etcétera de intenciones a granel; pero, en buena medida, no traspasan el papel ni sobrepasan las gavetas de los funcionarios.

Al respecto, la tradición norteamericana reconoce una diferencia entre la ley en el libro y la ley en acto. Aquí lo que hay es una enorme brecha. La clave está en que el sistema se mueve, no según está estructurado normativamente, sino por dónde va la plata. Si alguien quiere saber cómo ha evolucionado el Sistema de Seguridad Social en Colombia ponga el foco en por dónde fluyen los recursos y ahí está el corazón de los actores. No podría ser de otra manera si su fuente de inspiración es el aseguramiento privado. Como la nuez de la almendra es la financiación del sistema, se anteponen los medios a los fines y, por lo tanto, estos últimos, en tanto están mediados por el capital, se desvirtúan; lo que se traduce en muertes, cronificación, secuelas y años de vida saludable perdidos.

Esta es una traducción de las distintas expresiones que describen la salud como una mercancía. La paradoja es: preste servicios, cuya demanda es imprevisible cuando hay una deuda social alta y una condición de vida precaria; trate las enfermedades como siniestros y garantice el funcionamiento del sistema y sus ganancias. Esto conduce necesariamente al despliegue de todas las estrategias de contención del gasto a expensas de la salud de los usuarios. Por un lado, va la dinámica del flujo de recursos de la salud y las normas que le dan sentido, y por otro, las necesidades de los colombianos.

3. De otro lado, se puso en evidencia la enorme brecha entre el carácter de bien meritorio que tiene el ejercicio de la medicina y las otras profesiones y oficios de la salud (eso quedó claro en todo el mundo a partir de la pandemia) y el reconocimiento que tienen y el trato que reciben los trabajadores de la salud por su labor. Ejercen una labor de primera necesidad y reciben el tratamiento de ciudadanos de segunda. Sería interminable la enumeración de todas las formas de precarización del hacer y del ser de los trabajadores de la salud. La sociedad es ahora más consciente de la ignominia, y los trabajadores de la salud más conscientes de su tragedia.

4. Desde el comienzo de la incursión de Colombia en la ola de reformas a la seguridad social en salud de los años ochenta, se advirtió que convertir el sistema de salud en una cantera de recursos que fluye en torno a un servicio, sometido a una competencia supuestamente regulada, era un efecto de los vientos neoliberales que soplaban con fuerza; la financiarización marcaba la pauta y abría la posibilidad de que se posaran en el sistema de salud colombiano los jugadores rentistas internacionales. Ya no es un fantasma. Vinieron para quedarse y copar el sistema de salud tanto en el aseguramiento como en la prestación de servicios. Se reducen las EPS a oligopolios y compran grandes IPS en varias ciudades del país. La nueva gobernanza se construirá con ellos –que sí saben hacerlo fletando funcionarios y parlamentarios-.

5. El año 2015 fue un año muy especial en el marco de estas consideraciones. Después de muchos recelos y desencuentros, las distintas organizaciones médicas se juntaron y lograron un acuerdo para trabajar mancomunadamente y proponer una ley que cambiara El sistema General de Seguridad Social en Salud por El Sistema de Salud como la Junta Médica Nacional. Independientemente de la procedencia de la organización: sindical, gremial, académica o social, se logró unificar el lenguaje y los propósitos y producir una ley estatutaria en salud que sancionó el presidente Santos como la ley 1751 de 2015.

Esta ley es un parteaguas con respecto a la ley 100 y sus reformas previas. La ruptura se logra porque se pone por delante el fin sobre los medios: ya no es la sostenibilidad del sistema lo central, sino la salud; ya los actores principales no son los administradores, sino los trabajadores de la salud. Ya no es el aseguramiento el eje, sino las necesidades de salud de la población. Por lo demás, se logró que esa transformación se hiciera mediante una ley estatutaria, lo que significa que es una ley superior, de rango constitucional, o sea una guía ineludible y referente de cualquier norma posterior, pero, además, debe ser desarrollada con una ley ordinaria que reglamente su desenvolvimiento.

La administración Santos y el ministro Alejandro Gaviria quedaron en deuda con los médicos, con el sector salud y con la sociedad en general, por haber esquivado ese desarrollo. Por ahora esa ley duerme en el hospicio de las leyes en el papel, suplantada por el proyecto de ley 010 que profundiza el sometimiento de la salud al mercado inaugurado por la ley 100 de 1993. Corresponde al gremio médico, a los trabajadores de la salud, al movimiento social y a la sociedad en general promover el hundimiento del proyecto de la ley 010 para que en su defecto se produzca de manera consensuada otra que reglamente la Ley 1751 de 2015 o Ley Estatutaria en Salud.